Dokumentation in der Heilpraktikerpraxis

Das Patientenrechtegesetz: §§ 630a BGB ff

Wer schreibt, der bleibt. Die Dokumentation in der Heilpraktikerpraxis ist eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag und mit Inkrafttreten des „Patientenrechtegesetz – PatRechteG“ 2013 im Bürgerlichen Gesetzsetzbuch (BGB) auch verbindlich fixiert.

Das heißt, die Paragraphen 630a BGB ff regeln den Behandlungsvertrag zwischen dem Heilpraktiker und dem Patienten. Mit dem Patientenrechtegesetz wurde laut BMG die Patientensicherheit gestärkt.

Das Bundesministerium für Gesundheit definiert: „Unter Patientenrechten werden die Rechte von Bürgerinnen und Bürgern verstanden, die ihnen in einem Behandlungsverhältnis zur Seite stehen. Diese Rechte gelten nicht nur gegenüber der Ärztin oder dem Arzt, sondern sie gelten in jedem Behandlungsverhältnis, also z.B. auch gegenüber Heilpraktikern oder Psychotherapeuten.“

Der Behandlungsvertrag – Wesentliches auf einen Blick

§ 630a: Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag
Der Paragraph regelt die Pflichten von Heilpraktiker und Patient:

• Heilpraktiker leisten die versprochene Behandlung, der Patient als Gegenleistung die vereinbarte Vergütung (soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist).

• Sie schulden Ihrem Patienten eine Behandlung nach den zu diesem Zeitpunkt allgemein anerkannten fachlichen Standards in der Naturheilpraxis oder in der Heilpraktikerpraxis für Psychotherapie.

• Im Gesetzestext steht noch: „soweit nicht etwas anderes vereinbart ist“. Hiermit ist ein „individueller Heilversuch“ gemeint, wenn z.B. bei schweren Erkrankungen keine anerkannten Methoden mehr zur Verfügung stehen. Aufgrund der jüngsten Erfahrungen möchten wir sie jedoch eindringlich bitten, davon abzusehen.

§ 630b: Anwendbare Vorschriften
Hierin wird geregelt, dass das Behandlungsverhältnis ein Dienstverhältnis ist und demzufolge die entsprechenden Vorschriften anzuwenden sind.

• Es wird klargestellt, dass das Behandlungsverhältnis kein Arbeitsverhältnis im Sinne des § 622 BGB ist.

§ 630c: Mitwirkung der Vertragsparteien
Hier geht es um Informationspflichten!

• Heilpraktiker und Patient sollen bei der Behandlung zusammenwirken.

• Ihre Aufgabe ist es, den Patienten zu Beginn Ihrer Behandlung (und, soweit erforderlich, auch in deren Verlauf) über sämtliche für die Behandlung wesentliche Umstände verständlich zu informieren:
– Ihre Diagnose,
– die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung (Prognose),
– die Therapie (Erklärung, wie das Verfahren funktioniert),
– die zu oder nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen (therapieunterstützendes Verhalten) sowie
– die Kosten (v.a., wenn die Kasse diese nicht vollständig übernimmt). Wichtig: In Textform!
– Auch wenn Sie den Verdacht haben, dass es bei Ihrem Patienten zu einem Behandlungsfehler gekommen ist, unabhängig davon, ob Sie den Fehler gemacht haben oder ob Sie es für möglich halten, dass ein anderer Behandler einen Fehler gemacht hat, sind Sie verpflichtet zu informieren.

Wichtig: Eine Unterscheidung zwischen „kleinen“ und „groben“ Behandlungsfehlern wird nicht gemacht. Das wesentliche Kriterium ist, dass er gesundheitliche Folgen hat.

§ 630d: Einwilligung
Vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, v.a. eines Eingriffes in den Körper (invasive Tätigkeiten) oder die Gesundheit, sind Sie verpflichtet, die Einwilligung des Patienten einzuholen.

• Ggf. liegt eine Patientenverfügung nach § 1901a BGB vor.

• Bei Unaufschiebbarkeit muss der mutmaßliche Wille des Patienten „erforscht werden“ (wäre in der Heilpraktikerpraxis nur eine Notfallsituation).

• Eine Einwilligung ist nur wirksam, wenn eine wirksame Aufklärung vorliegt!

• Die Einwilligung kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen formlos widerrufen werden.

§ 630e: Aufklärungspflicht
Hier ist Ihre Aufgabe, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären:

• Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie und mögliche Alternativen.

• Es ist gefordert, dass Sie Ihren Patienten mündlich aufklären (oder durch eine Person aufklären lassen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt), ergänzend kann auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält.

• Ihre Aufklärung muss für den Patienten verständlich und rechtzeitig erfolgen, dass er seine Entscheidung wohlüberlegt treffen kann. Dem Patienten sind Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen.

§ 630f: Dokumentation
Sie müssen (handschriftlich oder elektronisch) eine Patientenakte zum Zweck der Dokumentation führen und sind verpflichtet, sämtliche wesentlichen Maßnahmen aufzuzeichnen, v.a.:

• Anamnese
• Diagnose
• Untersuchung
• Untersuchungsergebnisse
• Befunde
• Therapien und ihre Wirkungen
• Eingriffe und ihre Wirkungen
• Einwilligungen
• Aufklärungen
• Arztbriefe

Aufbewahrung: 10 Jahre

§ 630g: Einsichtnahme in die Patientenakte

• Ihr Patient darf jederzeit „unverzüglich“ Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte verlangen.

Unverzüglich bedeutet an dieser Stelle „so, wie es Ihre Praxisabläufe zulassen“. Unsere Empfehlung hierzu:

• Vereinbaren Sie mit dem Patienten einen Termin, an dem er seine Unterlagen einsehen kann.

• Sie bestimmen, wie Ihr Patient Einsicht nimmt.

• Aus Datenschutzgründen empfiehlt sich, genau abzuwägen, ob Sie Ihren Patienten direkt auf Ihren Bildschirm blicken lassen. Besser: Sie drucken die Unterlagen aus oder fertigen eine CD an. Die Inhalte auf CDs oder USB-Sticks müssen unveränderlich geschützt sein. (Mitgebrachte CDs und USB-Sticks bergen ein Datenschutzrisiko!)

• Versenden Sie Unterlagen per E-Mail nur mithilfe einer End-zu-End-Verschlüsselung (der Patient kann Sie davon nicht rechtswirksam entbinden!) und nur dann, wenn Ihnen dafür eine schriftliche Einwilligung vorliegt.

• Abschriften (Kopien) sind auszuhändigen. Originale bleiben in der Praxis!

Wenn Sie Ihrem Patienten Ausdrucke und Kopien zur Verfügung stellen, dürfen Sie diese und auch Ihre Arbeitszeit zu den gängigen Sätzen in Rechnung stellen. Wichtig ist, dass Sie Ihren Patienten hierzu im Vorfeld informieren.

Recht auf Einsicht nach dem Tod

Nach Paragraf 630g Absatz 3 BGB steht im Fall des Todes des Patienten das Recht zur Einsicht seinem Erben zur Wahrnehmung der vermögensrechtlichen Interessen zu. Gleiches gilt für die nächsten Angehörigen des Patienten, soweit sie immaterielle Interessen geltend machen. Die Rechte sind ausgeschlossen, soweit der Einsichtnahme der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten entgegensteht. Empfehlung: Besprechen Sie wenn möglich schon zu Lebzeiten, wer Einsicht in die Unterlagen Ihres Patienten haben soll, und lassen Sie sich im gegebenen Fall von den Erben auch den Erbschein zeigen.

§ 630h: Beweislast bei der Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler
In diesem Paragraphen werden Beweislastregelungen der bisherigen Rechtsprechung normiert.

• Liegt ein Behandlungsfehler vor? (Ein Fehler wird vermutet, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für Sie voll beherrschbar war und das zur Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit des Patienten geführt hat.)

• Gab es eine Einwilligung?

• Gab es eine vollständige Aufklärung?

• Haben Sie eine umfassende Dokumentation?

• Gibt es Hinweise auf eine mangelnde Sachkenntnis?

Kurzes Einmaleins zur richtigen Dokumentation

1. Paragraph 630f BGB verpflichtet Sie zur Dokumentation.
2. Sie müssen das im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung tun. „Unmittelbar“ bedeutet während oder kurz nach Ihrer Behandlung. Auf jeden Fall muss die Dokumentation noch am selben Tag erfolgen.
3. Sinn und Zweck der Dokumentation ist, Ihre Behandlung nachvollziehbar zu machen. Das sichert Ihrem Patienten eine fachgerechte Therapie.
4. Aus haftungsrechtlicher Sicht kommt Ihrer Dokumentation eine wichtige Beweisfunktion zu.
5. Sie müssen dokumentieren und können dies handschriftlich oder elektronisch tun.
6. In der Patientenakte müssen Sie sämtliche, aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzeichnen.
7. Änderungen müssen nachvollziehbar sein. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.
8. Bei der Dokumentation sind alle datenschutzrechtlichen Vorgaben zu beachten.
9. Die Patientenakte ist für die Dauer von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften abweichende Fristen bestehen (max. 30 Jahre, falls Sie den Verdacht haben, dass der Patient Ansprüche gegen Sie geltend macht).
10. Letztendlich ist die Dokumentation auch Grundlage und Nachweis Ihrer Leistungen für Ihre Liquidation.

Checklisten für die Dokumentation

„Informationspflicht“ (Behandlungsbeginn)
Name des Patienten:
Datum:
Ich habe den Patienten informiert über:
1. die Diagnose 
2. die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung 
3. die zu oder nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen 
4. den Verdacht, dass es zu einem Behandlungsfehler gekommen ist
Verdacht lag vor 
Verdacht lag nicht vor 
5. die Kosten (in Textform) 

„Informationspflicht“ (im Verlauf erforderlich)
Name des Patienten:
Datum:
Ich habe den Patienten informiert über:
1. die Diagnose (Neudiagnose) 
2. die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung 
3. die zu oder nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen 
4. den Verdacht, dass es zu einem Behandlungsfehler gekommen ist
Verdacht lag vor 
Verdacht lag nicht vor 
5. die Kosten (in Textform) 

„Durchführung einer medizinischen Maßnahme/Behandlung“

Name des Patienten:
Datum:
1. Ich habe vor Durchführung der medizinischen Maßnahme/Behandlung vom Patienten eine wirksame Einwilligung eingeholt. 
2. Ich habe den Patienten rechtzeitig über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände zur Maßnahme/Behandlung verständlich mündlich aufgeklärt. 
– Art der Maßnahme 
– Umfang der Maßnahme 
– Durchführung der Maßnahme 
– zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme 
– Notwendigkeit der Maßnahme 
– Dringlichkeit der Maßnahme 
– Eignung und Erfolgsaussichten der Maßnahme im Hinblick auf die Diagnose 
– Eignung und Erfolgsaussichten der Maßnahme im Hinblick auf die Therapie 
– Alternativen zur Maßnahme 
3. Ich habe dem Patienten ergänzend Unterlagen in Textform ausgehändigt. 
4. Ich habe den Patienten mündlich durch [XY, Name der Person] aufklären lassen. [XY] verfügt über die zur Durchführung der Maßnahme/Behandlung notwendige Ausbildung. 
5. Die Checkliste „Durchführung einer medizinischen Maßnahme“ von [XY] liegt vor. 

„Behandlungsdokumentation“

Name des Patienten:
Datum:
Ich habe in der Patientenakte sämtliche wesentlichen Maßnahmen aufgezeichnet, v.a.:
1. Anamnese inkl. Erfassung potenzieller Risiken (Allergien, Herzschrittmacher) 
2. Berufsbezogene Diagnose (im Bewusstsein der Grenzen der diagnostischen Methoden) 
3. Untersuchung 
4. Untersuchungsergebnisse 
5. Befunde (unter Einbeziehung externer Befunde, z.B. Labor) 
6. Therapien (die keine Gefährdung der Patientengesundheit erwarten lassen) und ihre Wirkungen 
7. Eingriffe und ihre Wirkungen 
8. Einwilligungen 
9. Aufklärungen 
10. Arztbriefe 
11. Weiteres 
– Folgen bei Unterlassung 

Wir hoffen, dass unsere Checklisten Ihnen im Praxisalltag eine Hilfe sind.

Bei Fragen schreiben Sie eine E-Mail an info@heilpraktikerverband.de oder info@vfp.de

---

Update Eigenbluttherapie

In unseren Newslettern 2/19 und 3/19 haben wir über das „Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung“ (kurz: GSAV) berichtet. Die Gesetzeslage ist und bleibt schief und hinterlässt jetzt in Bezug auf die Eigenbluttherapie auch noch einen massiven Kollateralschaden.

Das bedeutet
Wir müssen Ihnen ab sofort bis auf Weiteres empfehlen, auf die Durchführung der Eigenbluttherapie in Ihrer Praxis zu verzichten und sämtliche Werbemaßnahmen dafür von Ihrer Webseite, Flyern und sonstigen Marketinginstrumenten zu entfernen!

Ausnahme
Sie stellen auf die „Homöopathische Verfahrenstechnik“ (§ 5 Arzneimittelverschreibungsverordnung) um. Bei Nicht-Beachtung drohen straf- und haftungsrechtliche Sanktionen!

Hintergrund
Grundsätzlich darf der Heilpraktiker keine Arzneimittel in seiner Praxis herstellen. Eine Ausnahmeregelung beinhaltet Paragraph 13 Abs. 2 b des Arzneimittelgesetzes (AMG). Demnach dürfen Sie ausnahmsweise bei Ihrer Tätigkeit ein Arzneimittel (z.B. Mischinfusionen und -injektionen) erlaubnisfrei herstellen, wenn dieses „ausschließlich zur persönlichen Anwendung“ bei einem „bestimmten Patienten“ vorgesehen ist.

Dann kommt Anfang des Jahres der „Gesetzesentwurf GSAV“. Bundesgesundheitsminister Spahn sieht eine Gesetzeslücke und reagiert aus seiner Sicht damit auf den Fall in Brüggen-Bracht. Zur Erinnerung: 2016 arbeitete der Heilpraktiker Klaus R. mit einem nicht zugelassenen Wirkstoff, der vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) als verschreibungspflichtig eingestuft wird, und verwendete dabei außerdem eine nicht geeignete Waage. Das Urteil: Zwei Jahre auf Bewährung.

Heilpraktiker sollen nur noch in „Ausnahmefällen verschreibungspflichte Arzneimittel“ herstellen dürfen (obwohl bis dato bei genauer Rechtsauslegung sowieso keine Erlaubnis vorlag).

Ergebnis
Nach Verabschiedung durch den Bundestag am 6. Juni 2019 und Zustimmung durch den Bundesrat am 28. Juni 2019 ist das „Gesetz zur Sicherheit in der Arzneimittelversorgung“ nach Unterzeichnung durch den Bundespräsidenten und Verkündung im Bundesgesetzblatt in Kraft getreten.

Folge
Da dem Heilpraktiker nun ausdrücklich untersagt wird, verschreibungspflichtige Arzneimittel herzustellen, muss der § 48 „Verschreibungspflicht“ des Arzneimittelgesetzes (AMG) nebst der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) beachtet werden, die bis dahin für die Eigenbluttherapie überhaupt keine Rolle gespielt hat.

Problem
Anlage 1 zur AMVV führt verschreibungspflichtige Arzneimittel auf.

Dort gelistet: Blutzubereitungen humanen Ursprungs – zur arzneilichen Anwendung am oder im menschlichen oder tierischen Körper.

Demnach kann auch die Eigenbluttherapie in allen Varianten darunter gefasst werden!

Wir bleiben dran
Wenn wir die Thematik mit dem Transfusionsgesetz überwunden haben sollten, bleibt die Herstellungserlaubnis nach § 13 Abs. 1 AMG als Voraussetzung für die Eigenbluttherapie in der Heilpraktikerpraxis. Und ob diese dann tatsächlich gewährt würde, ist zum jetzigen Zeitpunkt leider mehr als fraglich.

Trotz aller widrigen Umstände versichern wir Ihnen, dass wir auch weiterhin nicht tatenlos zuschauen und im Verbund mit anderen Verbänden und Fachgesellschaften weitere Aktionen starten, um das Blatt zu wenden und die Eigenbluttherapie für uns zurückzugewinnen!

Sonja Kohn
Heilpraktikerin, Leiterin Bereich Presse und Medien des Verbandes Unabhängiger Heilpraktiker e.V. (VUH)
pressestelle@heilpraktikerverband.de

zurück zur Übersicht dieser Ausgabe