Erörterung: Hier werden Grundlagen der Anatomie und Physiologie des Herzen erfragt. Das Herz ist ein etwa faustgroßes, muskulöses Hohlorgan mit der Aufgabe, durch wechselnde Kontraktion und Erschlaffung den Blutstrom in den Gefäßen aufrecht zu erhalten. Die Segelklappen im rechten Herzen (dreizipflige Trikuspidalklappe) und im linken Herz (zweizipflige Mitralklappe) trennen jeweils die Vorhöfe von den Kammern. Durch Sehnenfäden und Papillarmuskeln sind die Klappen in den Kammern befestigt, so daß ein “Durchschlagen” in die Vorhöfe bei der Kammerkontraktion verhindert wird. Von der linken Herzkammer wird das Blut in den großen Kreislauf gepumpt, kehrt aus diesem in den rechten Vorhof zurück, wird in die rechte Kammer gepumpt und von dieser in den kleinen Kreislauf. Hier findet der Gasaustausch statt. Dann wird das Blut über den linken Vorhof wieder in die linke Kammer gepumpt.

Erörterung: Es werden die Punkte erfragt, auf denen mittels Stethoskop das Herz optimal abgehört werden kann.
Die Auskultationspunkte der verschiedenen Klappen sind:

• Aortenklappe: im 2. ICR rechts parasternal
• Pulmonalklappe: im 2. ICR links parasternal
• Trikuspidalklappe: über dem Ansatz der 5. Rippe rechts
• Mitralklappe: Herzspitze im 5. ICR links, ca. drei Querfinger lateral des Sternums.
  Erbscher Punkt: im 3. ICR links parasternal; dieser Punkt entspricht etwa der Mitte der Herzfigur. Hier werden Geräusche bei Mitralstenose und Aorteninsuffizienz besonders deutlich gehört.

Merke: Anton Pullmann trinkt Milch um 22.45 Uhr.
Es wird jeweils die Stelle beschrieben, an der bezüglich der Lautstärke der Töne ein Punctum maximum herrscht. Töne sind definitionsgemäß physiologisch, Geräusche beschreiben in der Regel ein pathologisches Ereignis.

Erörterung: Hier soll zwischen den Ursachen, Folgen und Komplikationen eines Herzinfarktes unterschieden werden.
Der Verschluß einer Pulmonalarterie führt je nach Größe des daraufhin minderversorgten Gebietes zu einem Lungeninfarkt. Dieses hätte u.U. eine akute Insuffizienz des rechten Herzen zur Folge. Bei einem Herzinfarkt kommte es durch eine plötzlich auftretende Einengung eines Koronararterienastes zu ener Unterversorgung von Herzmuskelgewebe und folglich zu dessen Untergang (Nekrose). Die Reizleitungsstörung ist u.U. eine Folge des Herzinfarktes, da der nekrotische Gewebeherd als Isolator (hoher Widerstand) bezüglich der Reizleitung wirkt. Die Herzwandruptur stellt eine Komplikation, nicht die Ursache eines Herzinfarktes da. Das infarzierte Gewebe hält dem Druck, den das Blut auf die Herzwand ausübt, nicht mehr stand und reißt. Das Blut fließt in den Herzbeutel (Herzbeuteltamponade) und behindert so die diastolische Ventrikelfüllung. Am Patienten ist eine Einflußstauung zu beobachten.
Die akute Myokarditis als Ursache eines Herzinfarktes wird in der Literatur nicht erwähnt. Die Myokarditis ist Folge einer rheumatischen, para- oder postinfektiösen Viruserkrankung oder Folge verschiedener Systemerkrankungen und imponiert mit Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz sowie mit Kurzatmigkeit, Unruhe und rascher Ermüdbarkeit. Auch die bakterielle Myokarditis (z.B. bei Sepsis) kann zu Folgeschäden am Herzen führen.

Erörterung: Die Differentialdiagnostik der Rechts- und Linksherzinsuffizienz.
Sichtbare, gestaute Hals- und Hautvenen können ein Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz sein. Da das Herz das anflutende Blut nicht bzw. nur unzureichend abarbeitet, staut sich dieses in seinen “Kapazitätsgefäßen”.
Bei einer Rechtsherzinsuffizient kann es (über die untere Hohlvene) zu einem Rückstau des Blutes in die Pfortader kommen. Bei einer stark ausgeprägten Rechtsherzinsuffizient können auch die zur Pfortader führenden venösen Gefäße der Milz, des Magens, des unteren Ösophagusanteils und die oberen Mesenterialvene betroffen sein. Der Blutrückstau in der Milz macht sich dann als Milzvergrößerung bemerkbar.
Zu den Symptomen einer Rechtsherzinsuffizienz gehören Ödeme an den Beinen, tagsüber verminderte Harnmenge, Nykturie, Meteorismus und u.U. Aszites. Bei der Linksherzinsuffizienz kann der linke Ventrikel nicht mehr das für den Körper erforderliche Blutvolumen auswerfen. Es folgt ein Blutrückstau in die Lungengefäße mit Anstieg des Drucks im Kapillarbett der Lunge, so daß es zum Austritt von Flüssigkeit aus den Gefäßen in die Lunge kommt (Lungenödem). Auskultatorisch fallen dabei feuchte, nicht klingende Rasselgeräusche auf.
Die Lebervergrößerung ist u.a. ein Befund bei einer Rechtsherzinsuffizienz im Sinne einer Stauungsleber (s.o.).

Erörterung: Hier wird die Symptomatik der koronaren Herzkrankheit mit der Differentialdiagnose gegenüber dem Herzinfarkt durch Nitratgabe erfragt. Die Symptome bei einem Angina-pectoris-Anfall (Stenokardie), sind plötzliche einsetzende, Sekunden bis Minuten lang dauernde Schmerzen zumeist retrosternal in Schulter-Arm-Region oder Hals-Unterkiefer-Region ausstrahlend und mit gürtelförmigem Abschnürungsgefühl im Brustkorb. Sie treten hauptsächlich bei Belastung, Kältereiz oder nach bzw. bei schweren Mahlzeiten auf.
In ca. 74% der Fälle ist die Schmerzlokalisation retrosternal, d.h. hinter dem Brustbein, 46% der Patienten beschreiben zusätzlich Beschwerden im Herzgebiet. Angina-pectoris-Anfälle sind ein Ausdruck fortgeschrittener Arteriosklerose der Koronararterien. Bei körperlicher Belastung kommt es durch die erhöhte Herzarbeit zum erhöhten Sauerstoffbedarf, dem wegen der Arteriosklerose nicht Rechnung getragen werden kann. Dies führt zur Ischämie, wobei das Sauerstoffdefizit für die Schwere des Anfalls ausschlaggebend ist.
Nitratgabe erweitert u.a. die venösen Gefäße und senkt somit die Vorlast des Herzens durch das “Versacken” des Blutes im venösen System. Dies senkt die Herzarbeit und damit den akuten Sauerstoffmangel. Außerdem werden die Koronargefäße erweitert, was zu einem verbesserten Blutfluß und einem erhöhten Sauerstoffangebot führt. Die Nitratgabe führt bei Angina pectoris daher zur Besserung der Symptomatik. Im Gegensatz dazu ist der Herzinfarkt ein Geschehen, das immer zu einer Nekrose von Herzmuskelgewebe führt; Nitrat bessert demnach nicht die Symptomatik.
Pektanginöse Beschwerden in Ruhe weisen auf eine mangelhafte Versorgung des Herzens durch die weit fortgeschrittene Sklerose der herzversorgenden Koronararterien hin, sind aber auch als sogenannte Prinzmetal-Angina durch Koronarspasmen bei normalen Herzkranzgefäßen möglich.
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