WIE SIE EINEN HEILKUNDLICHEN BERICHT SCHREIBEN – TEIL 1
In diesem zweiteiligen Beitrag möchte ich Ihnen Tipps zum Verfassen verschiedener Atteste und Berichte geben.
WAS IST EIN BERICHT?
Sicher haben Sie schon einen Arztbrief in Händen gehalten. Dessen Empfänger sind in erster Linie weiter- oder mitbehandelnde Ärzte. Der Arztbrief dient dem reibungslosen Informationsaustausch zwischen Kollegen (Haus-, Fach- oder Krankenkenhausärzten). Er umfasst die Diagnosen (Benennung und Feststellung der tatsächlichen Erkrankung), die Anamnese sowie die Ergebnisse diagnostischer Maßnahmen und körperlicher Untersuchungsbefunde. Abschließend enthält er eine Epikrise und Therapieempfehlungen. Der Begriff „Epikrise“ (griech.: Beurteilung oder Entscheidung) meint in der Medizin die finale Beurteilung eines Krankheitsverlaufs.
Diese schlägt die Brücke zwischen Anamnese, Diagnostik und Befundung, bezieht Verlauf und Therapie mit ein und fasst den Patientenfall beurteilend zusammen. Im Unterschied dazu erstellen Heilmittelerbringer (z. B. Physiotherapeuten) einen Therapiebericht. Er ist an den verordnenden Arzt gerichtet und infomiert über Maßnahmen, den Verlauf und die Ergebnisse der Therapie. Heilmittelerbringer dürfen weder medizinische Diagnosen noch Indikationen stellen, also keine fachliche Begründung geben, warum eine medizinische Maßnahme beim Patienten notwendig ist.
WAS SCHREIBEN SIE ALS HEILPRAKTIKER?
Als Heilpraktiker sind Sie Diagnostiker und Behandler (Therapeut) in Personalunion. Sie stellen Krankheiten fest und üben eigenverantwortlich und weisungsfrei die Heilkunde aus. Ihr Brief folgt denselben Prinzipien wie ein Arztbrief, kann aber auch Elemente eines Therapieberichts enthalten – je nachdem, wer Adressat ist und was im Einzelnen für den Empfänger wichtig ist. Berichte in der Heilpraktikerpraxis unterscheiden sich nach Zweck, Inhalt und Detaillierungsgrad.
Die simpelste Form ist eine kurze Bescheinigung, gefolgt von einem Krankheits- und Befundbericht bis hin zu bestimmten Gutachten, deren Empfänger im Praxisalltag meist Versicherungen, gelegentlich auch Behörden oder Gerichte sind. Im Folgenden stelle ich Inhalte und Aufbau solcher in der Heilpraktikerpraxis üblichen Atteste und Berichte vor.
Wichtig: Achten Sie darauf, dass Ihre Atteste und Briefe eine klare, übersichtliche Struktur haben. Verfassen Sie keine „Romane“, vermeiden Sie unnötige Phrasen und Schachtelsätze. Bei Patienten wird die dritte Person Singular verwendet (er, sie, es, die Patientin/der Patient). In der Gemeinschaftspraxis berichten Sie in der Wir-Form. In der Einzelpraxis erläutern Sie sachlich in der Ich-Form oder neutral (z. B. „In meiner Praxis stellte sich Frau Y vor …“ oder „Es stellte sich Frau Y vor …“).
KRANKHEITSBESCHEINIGUNG
Diese wird zumeist zur Vorlage bei einem Dritten ausgestellt, z. B. für die Schule oder einen Arbeitgeber. Auch wenn immer wieder Gegenteiliges behauptet wird: Als Heilpraktiker ist es möglich, eine Arbeitsunfähigkeit festzustellen. Sofern es jedoch um Krankenversicherungszahlungen geht, benötigt der Arbeitgeber eine Bescheinigung, die von einem Arzt ausgestellt wird. Für die Entgeltfortzahlung wird eine offizielle Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU) benötigt.
Nötige Angaben für eine Arbeits-/Schulbescheinigung:
Herr/Frau (Name Patient/in)
war am (Datum) von (Uhrzeit) bis (Uhrzeit) zur Behandlung in meiner Praxis.
Datum
Praxisstempel
Nötige Angaben für eine Krankheitsbescheinigung:
Ort, Datum
Überschrift: Bescheinigung
Herr/Frau (Name Patient/in) war am (Datum) um (Uhrzeit) in meiner Sprechstunde.
Er/Sie ist ab dem (Datum) bis voraussichtlich (Datum)
arbeitsunf.hig bzw. vom Schulbesuch zu befreien.
Letztere hat den Status einer privaten Bescheinigung.
WIE ABRECHNEN?
Ob Sie diese kurze Bescheinigung tats.chlich in Rechnung stellen wollen, liegt in Ihrem Ermessen. Bei einem Stundensatz erübrigt sich diese Fragestellung. M.glich w.re jedoch: GebüH-Ziffer: 11.1, im Gebührenrahmen von 3,60 € bis 15,50 €; die Bundesbeihilfe erstattet 5,- €.
BRIEF IM INTERESSE DES PATIENTEN
Hiermit ist ein ausführlicher Krankheits- und Befundbericht gemeint. Jener dient der fachbezogenen Kommunikation mit anderen Berufsgruppen und Institutionen im Gesundheitswesen, z. B. zur Mit- und Weiterbehandlung, kann aber auch auf speziellen Wunsch des Patienten u. a. für den Medizinischen Dienst oder eine Kureinrichtung ausgestellt werden.
Ihr Heilpraktikerbrief gliedert sich in folgende Abschnitte:
• Briefkopf
Absender – Name und Anschrift der Praxis, Telefonnummer, EMail-Adresse, Berufsbezeichnung nach HeilprG (Heilpraktiker) Empfänger – Name und Anschrift des Mit- oder Weiterbehandelnden bzw. des Ansprechpartners in einer Einrichtung; Ort, Datum – vor dem Betreff
• Betreff
Angaben zum Patienten – Name und Anschrift, Geburtsdatum • Einleitung „Sehr geehrte/r Frau/Herr XYZ, der o.g. Patient/die o. g. Patientin befindet sich seit (Datum) in meiner Behandlung/befand sich von (Datum) bis (Datum) in meiner Behandlung. Alternativ: Unser beider Patientin Frau Marie Muster, geb. 14.04.1980, stellte sich am 09.12.2024 in meiner naturheilkundlichen Praxis mit … vor.“
• Hauptteil
Diagnosen und ggf. kleinere „Eingriffe“ – sofern möglich mit ICD-Schlüssel und Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G (gesichert), V (Verdacht), A (ausgeschlossen) und Z (Zustand nach). Die Hauptdiagnose folgt zuerst, weitere Diagnosen werden nach Gewichtung aufgeschrieben. Kleine Eingriffe, etwa die Eröffnung von Aknepusteln, sollten in einem separaten Abschnitt unter den Diagnosen mit Datum genannt werden. Relevant ist, dass Sie sich kurzhalten und keine Symptome mit Diagnosen mischen.
Anamnese – Sie geben wieder, welche Angaben der Patient zu Beginn der Behandlung gemacht hat (Vorstellungsgrund) – falls erforderlich, kann hier die Vorgeschichte aufgenommen werden, inkl. vegetativer Anamnese, ggf. auch Genuss- und Suchtmittelanamnese, Sozial- und Familienanamnese: „Die Patientin berichtet über … seit …“
Befund – Je nachdem, welchen Schwerpunkt Sie haben, bei der körperlichen Untersuchung ist das IPPAF-Schema hilfreich. Nennen Sie alles, was auffällig ist, der Rest kann unter „unauffällig“ zusammengefasst werden: „Körperlich zeigte sich ein …; Pulsfrequenz …; Haut tendenziell blass; Abdomen weich, keine Druckschmerzen.“
Weitere Diagnostik – z. B. Laborangaben
Therapeutische Maßnahmen – „Ich habe bisher … angewendet.“ (z. B. Akupunktur)
Verlauf – Hier können Sie beschreiben, ob sich der Zustand unter der Therapie verändert hat: „Eine deutliche, aber nicht vollständige Linderung trat ein.“
Medikation – Sofern Sie etwas verordnet haben, mit Angaben zur Dosierung und Häufigkeit
Empfehlung – Halten Sie an dieser Stelle z. B. Hinweise zur Diagnostik sowie Weiterbehandlung fest: „Ich bitte um Ihre diagnostische Einschätzung bzw. eine internistische Abklärung. Bei passender Indikation würde ich unterstützend ernährungsbezogen begleiten.“ Oder: „Die bisherigen Befunde lassen den Verdacht auf … zu. Zur weiteren Abklärung bzw. Behandlung möchte ich an Sie verweisen.“ Alternativ: „Da für diese Diagnostik ein apparatives bzw. ärztliches Verfahren erforderlich ist …“
• Schluss
„Ich danke Ihnen für einen kurzen Austausch und Rückmeldung. Mit freundlichen Grüßen“ Unterschrift, Stempel/Verbandsiegel
• Anlagen (optional)
Laborergebnisse, kurze Übersicht Behandlungsverlauf, Diagramme, Fotodokumentationen (sofern relevant und erlaubt); immer Datum und Quelle angeben
Tipp: Hilfreiche Anamnese-, Befund- sowie Mustertherapiebögen, die Ihnen die Inhalte für die Erstellung eines Berichts liefern, finden Sie im internen Mitgliedsbereich des VUH.
WIE ABRECHNEN?
Wenn Sie eine GebüH-Ziffer benutzen wollen, so eignet sich GebüH-Ziffer 11.2. Der Gebührenrahmen beträgt 10,30 € bis 20,50 €; der Höchstbetrag der Bundesbeihilfe ist 15,- €.
AUSBLICK
Im zweiten Teil erfahren Sie mehr über Aufbau und Inhalt einer schriftlichen gutachterlichen Äußerung, eines Befundberichts im Auftrag eines Gerichts und eines Antrags auf Psychotherapie bei der PKV.
