Bei Morbus (M.) Sudeck bzw. CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom) ist die Beteiligung des vegetativen Nervensystems unstrittig. Bei etlichen anderen Krankheitsbildern ist eine gestörte sympathische Regulation jedoch weniger augenscheinlich und wird womöglich in der Therapie leicht übersehen. Lokale, gegen die Symptome gerichtete Behandlungen bleiben in solchen Fällen ohne durchgreifende und nachhaltige Wirkung.
Restless Legs, Reizdarm, Reizhusten und weitere funktionelle organische Störungen sowie chronisch verlaufende Erkrankungen am muskuloskelettalen System (z. B. Achillodynien, Karpaltunnelsyndrome, Epicondylitiden) können unter der Annahme einer Irritation des Sympathikus betrachtet, analysiert und oft mit einfachen und wenig belastenden Maßnahmen aus der Manuellen Medizin und Reflextherapie erfolgreich behandelt werden. Darum geht es in diesem Artikel.
TOPOGRAFIE DES TRUNCUS SYMPATHICUS
Die Ursprünge des vegetativen Grenzstranges liegen im Seitenhorn des Rückenmarks in den Segmenten C8-L3. Präganglionäre Nervenfasern verteilen die Impulse auf mehrere Etagen des Truncus sympathicus, wo die Umschaltung auf postganglionäre Neurone erfolgt. So existiert ab dieser Schnittstelle keine eindeutige segmentale Zuordnung mehr, sondern es entsteht eine regionale Zugehörigkeit. Die Ursprungszellen aus den cervicothorakalen Rückenmarkssegmenten sind sympathisch-regulatorisch zuständig für die Kopf-Nacken-Region. Die Arme werden aus den mittleren thorakalen Etagen angesteuert, die Becken-Bein-Region aus den thorakolumbalen Segmenten. Die in den Ganglien des Grenzstranges umgeschalteten Fasern ziehen als Ramus communicans griseus zum Spinalnerven zurück und weiter zum Zielorgan (z. B. Blutgefäße, Herz, Speicheldrüsen, Auge, Bronchien).
Die 22-23 Ganglien vom Truncus sympathicus liegen von der Schädelbasis bis zum Steißbein entlang der Wirbelsäule und sind auf jeder Seite senkrecht miteinander verbunden. Die Gesamtstruktur wird als „Perlschnur“ oder „strickleiterartig“ beschrieben.
Das größte der Halsganglien ist das Ganglion cervicale superius. Es liegt ventral des 2.-3. Halswirbels. Über verschiedene Äste werden Larynx, Pharynx, Carotiden, Speicheldrüsen und Augen angesteuert. Ventralseitig vor dem Caput costae der
1. Rippe liegt das Ganglion stellatum, das für die Regulation der oberen Extremität, des Kopfes und des Nackens sorgt. Im gesamten thorakalen Abschnitt liegen die Ganglien ebenfalls direkt vor den Rippenköpfen der jeweiligen Etage. Die 4-5 Sakralganglien befinden sich medial der Foramina sacralia und innervieren u. a. Blutgefäße und Schweißdrüsen der unteren Extremität. Parasympathische Fasern mit Bezug zum Bewegungsapparat sind bis auf wenige Ausnahmen nicht vorhanden. Eine vertebragene Irritation vegetativer Funktionen bezieht sich somit immer auf einen gestörten Sympathikotonus.
DENKMODELL VERTEBRAGENER IRRITATION
Die manualmedizinischen Schulen führen unterschiedliche Bezeichnungen für Funktionsstörungen des Arthrons (Gesamtheit aller Strukturen, die zu der Funktion eines Gelenks beitragen). Ob „osteopathische Läsion“, der vereinfachende Begriff der „Blockierung“, die früher in chiropraktischen Schulen geläufige „Subluxation“ oder die von Typaldos beschriebene „Faltdistorsion“ aus der Faszientherapie – der manualmedizinisch arbeitende Kliniker identifiziert die Kombination aus lokal/regional gestörter Bewegungsfunktion, lokal hypertoner Muskulatur und veränderter Trophik des Bindegewebes (Aufquellung, Einziehung, Densifikation).
Die prävertebrale Lage des Grenzstranges prädestiniert die sympathischen Ganglien für eine Irritation durch eine vertebragene mechanische Störung im o. g. Sinn. Insbesondere im Bereich der Brustwirbelsäule (BWS) wird eine „reversible hypomobile Funktionsstörung“ (nachfolgend: „Blockierung“) eines Wirbelsegments nebst costovertebralem Gelenk den Truncus sympathicus räumlich wie auch reflektorisch konfrontieren können, sodass daraus dysregulatorische Symptome im entsprechenden Versorgungsgebiet resultieren. Bei Betrachtung der Anatomie sind analoge Störungsmöglichkeiten im Bereich der Kopfgelenke sowie am Kreuzbein theoretisierbar und – bei entsprechender Betrachtungsweise – am Patienten zu finden. Oberhofer und Heesch beschreiben das als „Modell der vertebrovegetativen Kopplung“1).
Das Spektrum der Symptome kann in seiner Vielfalt diffus sein. Möglich sind periphere nicht-segmentgebundene Parästhesien, Kältegefühle, Schwellungen, Ekzeme und weitere Hauterscheinungen, verlangsamte Wundheilung, Rekonvaleszenz nach Überlast oder Trauma (z. B. chronisch verlaufende Achillodynien oder Epicondylitiden) und organische Störungen (Reizmagen, Reizdarm, Herzrhythmusstörungen, rezidivierende Blasenentzündungen) ohne diagnostische Korrelate, also ohne schulmedizinische Befunde.
INDIZIEN
Der hier vorgestellte therapeutische Ansatz erweist sich als angebracht und effektiv bei:
funktionellen Störungen, d. h. wenn die übliche schulmedizinische Diagnostik keine Korrelate liefert
chronischen und chronifizierenden klinischen Bildern ohne adäquate Ursache
Verschlimmerung in Ruhe
lokal begrenzten Symptomen, die meist keiner segmentalen Ausprägung folgen (z. B. Kribbeln/Einschlafen der ganzen Hand, nicht nur im Bereich eines Dermatoms)
In der klinischen Untersuchung finden sich neben den lokalen Zeichen auf der jeweils entsprechenden Höhe der HWS/BWS bzw. des Sacrums (also der betroffenen Etage des Truncus sympathicus) zentral Druckdolenz am Processus spinosus und paravertebral eine Myogelose (oder „Tenderpoint“) als Reflexpunkt. Manualmedizinisch betrachtet sind Rotationsoder Flexionsblockierungen des betroffenen Wirbelsegments bzw. Nutationsblockierungen des Iliosakralgelenke die üblichen, das Bild abrundenden Befunde.
MANUALMEDIZIN UND REFLEXTHERAPIE
Im Sinne einer kausalen Vorgehensweise bei gestörter sympathischer Regulation werden nicht die resultierenden Symptome in der Peripherie bzw. am Zielorgan behandelt, sondern das mechanisch irritierte Segment des Grenzstranges. Zunächst werden die auf der betroffenen Segmenthöhe angezeigten Weichteilbefunde in den Fokus genommen. Die paravertebralen Tenderpoints finden sich in der BWS auf den Insertionen des M. iliocostalis, die sakralen Maximalpunkte sind auf der Iliosakralfuge tastbar.
Zur Stimulation geeignet sind punktuell angewandte Massagetechniken, Akupressur und Akupunktur. Als sehr effektiv erweist sich, bei genauer Lokalisation, das Bekleben mit Akupunkturpflastern (z. B. „Akuperm“, „Magnetic seed“) als über den Moment der Behandlungssituation hinaus längerfristig wirkender Reiz. Diese Vorarbeit erleichtert die folgende Anwendung manualmedizinischer Techniken. Bisweilen wird diese durch sorgfältige Vorarbeit sogar überflüssig.
Oft sind sanfte Techniken, wie sie aus der physiotherapeutischen Manualtherapie oder einer Dorn-Therapie bekannt sind, ausreichend. Bei entsprechender Befähigung und zuvor abgesicherten Kontraindikationen sind gezielte Manipulationsimpulse zur Korrektur der befundeten Flexions- oder Rotationsblockierungen (bzw. Nutationsblockierungen des ISG) probate Interventionen.
Keinesfalls sollte nach erfolgter Behandlung auf die Kontrolle relevanter Wiederbefundszeichen (z. B. Bewegungsausmaß, Umfangmessung, Muskeltests, subjektives Empfinden von Kribbelgefühl oder Schmerz etc.) verzichtet werden.
FALLSTUDIE 1: EPICONDYLOPATHIE
Ein 47-jähriger Paketzusteller beklagt einen seit 7 Monaten bestehenden beidseitigen seitlichen Ellenbogenschmerz. Einen Auslöser für die Beschwerden kann er nicht benennen, nimmt aber an, dass es sich um eine arbeitsbedingte Überlastungserscheinung handeln müsse. Die Schmerzen sind in Ruhe sowie nachts deutlich stärker, während des Arbeitstages „gewöhnt“ er sich daran. Bisherige Behandlungsansätze haben keinen nachhaltigen Erfolg gebracht. Von ärztlicher Seite wurden mehrfach Cortison-Injektionen in der Umgebung der lateralen Epicondylen durchgeführt, des Weiteren wurden Orthesen verschrieben sowie mehrere Serien Physiotherapie veranlasst. Die physiotherapeutische Behandlung umfasste Friktionsmassagen, Eisanwendungen, Dehnungs- und Kräftigungsübungen für die Unterarmmuskulatur. Zuletzt wurde die Möglichkeit eines chirurgischen Eingriffs besprochen, vom Patienten aber abgelehnt.
Die manualmedizinische Befundaufnahme zeichnet ein typisches Bild lateraler Epicondylopathie: Freie Beweglichkeit bei allen umgebenden Gelenken. Muskelfunktionstests für die Handextensoren, v. a. des M. extensor carpi radialis longus, erzeugen die Schmerzen, ebenso die Dehnung derselben Muskelgruppe. Palpatorisch sind deutliche Triggerpunkte in der Streckergruppe tastbar, die bei Provokation „referred pain“ (übertragenen Schmerz) zu den lateralen Epicondylen des Humerus und zum Handrücken projizieren. Die proximalen Insertionen sind erheblich druckdolent.
Das persistierende und durch adäquat erscheinende bisherige Therapieansätze nicht relevant beeinflussbare klinische Bild bietet Schlüsselinformationen, die auf eine sympathogene Komponente hindeuten könnten: Symmetrie der lokal begrenzten Symptome, Chronifizierung und Symptomverschlechterung in Ruhe. Entsprechend wird der infrage kommende obere Abschnitt der BWS in Augenschein genommen.
Die segmentale Beweglichkeitsprüfung (Abb. 1) deckt eine verminderte Extensionsbewegung bei Th3 auf. Weiterhin liegen Druckschmerz um den Processus spinosus auf gleicher Höhe sowie palpatorisch deutliche Triggerpunkte 4 Querfinger links und rechts auf Höhe der 3. Rippe vor. Nach Besprechung der erhobenen Befunde wird die obere BWS als Zielort für eine Probebehandlung festgelegt. Zunächst werden die Triggerpunkte manuell behandelt. Im Anschluss wird je ein Akupunkturpflaster auf das Zentrum der paravertebralen Myogelose geklebt. Danach folgt die manuelle Mobilisation des hypomobilen Segments Th3 mittels Hypomochliontechnik in Rückenlage (Abb. 2).
Als Wiederbefundszeichen werden die schmerzhaften Muskelfunktions- und Dehnungstests repetiert. Subjektiv sind die Beschwerden zu „60-70% besser“.
Beim Folgetermin 1 Woche später berichtet der Patient vom deutlichen Rückgang der Ruheschmerzen, nachts sei er nicht mehr von seinen Beschwerden geweckt worden. Die zuvor positiven klinischen Muskelfunktions- und Dehnungstests lösen nur noch minimalen Schmerz aus. Die Mobilität der oberen BWS erscheint normalisiert, die paravertebralen Triggerpunkte sind reduziert. Die oben vorgestellte Behandlung wird wiederholt. Dem Patienten wird angeraten, behutsam die in der Physiotherapie erlernten Kräftigungs- und Dehnungsübungen für die Unterarmmuskulatur wieder aufzunehmen. Weitere 4 Wochen später gibt der Patient auf telefonische Nachfrage an, weitestgehend beschwerdefrei zu sein. Es wird keine weitere Behandlung durchgeführt.
FALLSTUDIE 2: REIZKNIE
Etwa 10 Wochen nach arthroskopischer Resektion eines Synovialoms aus dem linken Kniegelenk beklagt eine 36-jährige Patientin Völle- und Spannungsgefühle im betroffenen Gelenk. Belastbarkeit, Kraft und Beweglichkeit sind nahezu vollständig wiederhergestellt, die Narben sehr gut verheilt. Der suprapatellare Gelenkumfang ist jedoch im Seitenvergleich um 1,5 cm vergrößert. Das Knie ist nicht erwärmt, Gelenkund Muskelfunktionsprüfungen sind unauffällig.
Im Hinblick auf eine mögliche sympathische Regulationsstörung als Grund für den persistierenden Gelenkerguss wird die Beckenregion untersucht. Auf mittlerer Höhe des linken ISG/S3 ist eine schmerzhafte Gewebeverdickung tastbar. Bewegungstests und manuelle Testung ergeben Hinweise auf ein in posteriorer Rotation blockiertes Ileum. Die Weichteilbehandlung erfolgt manuell mit lokaler Friktion auf dem Reflexpunkt. Im Anschluss wird das Ileum posterior mittels Manipulation (Mobilisation mit Impuls, Abb. 3) korrigiert. Einige Minuten nach der Behandlung unterscheidet sich der Gelenkumfang im Seitenvergleich nur noch um 5 mm, das Spannungsgefühl ist sofort reduziert. Sowohl nach 1 Woche als auch nach 2 Monaten besteht Beschwerdefreiheit ohne Reizzeichen des Kniegelenks.
FALLSTUDIE 3: CYSTITIS
Eine 36-jährige Patientin berichtet von 6 bakteriellen Harnwegsinfekten, die sie innerhalb der letzten 7 Monate durchgemacht habe, immer mit typischen Beschwerden (häufiger Harndrang, brennende Beschwerden beim Wasserlassen, Unterbauchschmerz). Die Behandlung durch den Hausarzt erfolgte jeweils mit Antibiotika. Als vor 2 Wochen erneut Symptome aufgetreten seien, konnte kein Nachweis von Bakterien erbracht werden, weshalb die Patientin einen Heilpraktiker konsultiert.
Im Rahmen der körperlichen Untersuchung imponiert inspektorisch eine deutliche „Blasenzone“ (Aufquellung der Bindegewebe auf dem Os sacrum). Palpatorisch erschließen sich innerhalb dieser Zone Maximalpunkte auf Höhe S4/S5, was in Anbetracht der Vorgeschichte fast zu erwarten war. Diese Maximalpunkte werden für einige Minuten mit je 1 Akupunkturnadel stimuliert, im Anschluss werden Akupunkturpflaster exakt platziert (Abb. 4). Danach wird eine manuelle Mobilisation beider ISG in Bauchlage durchgeführt.
Die Patientin meldet sich am nächsten Tag telefonisch und teilt mit, dass ihre Beschwerden fast vollständig verschwunden seien. Weitere Gespräche nach 1 sowie nach 8 Wochen ergeben, dass es während dieses Zeitraums zu keinem Rezidiv gekommen ist.
FAZIT
Mit vergleichsweise geringem Aufwand kann der Truncus sympathicus bei vertebragener Irritation oft erstaunlich effektiv mit der skizzierten Methodik behandelt werden. Auch bei niedriger Reizintensität lassen sich schnell Fortschritte in verfahren wirkenden Therapiesituationen erzielen. Eine sorgfältige Anamnese und akkurate manualmedzinische Untersuchung sind die notwendigen Eckpfeiler dieses Ansatzes.
