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aus dem Paracelsus Magazin: Ausgabe 03/2024

Auf den PUNKT genau

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TRIGGERPUNKTTHERAPIE

bei myofaszialen Schmerzsyndromen

Die Manuelle Medizin befasst sich mit der Behandlung reversibler Funktionsstörungen des Bewegungsapparats. Während bis vor wenigen Jahren noch der Fokus auf der Diagnose und Therapie hypomobiler artikulärer Dysfunktionen („Blockierungen“) lag, ist in der Gegenwart die zunehmend erkannte Beteiligung myofaszialer Strukturen an Schmerzsyndromen und Beweglichkeitsverlusten unübersehbar. Wer Manuelle Medizin zeitgemäß ausüben möchte, kommt nicht umhin, verlässliche und nachvollziehbare Verfahren zur Untersuchung und Therapie von Muskeln und Bindegewebe (Faszien) zu erlernen und in sein Repertoire zu integrieren. Eine dieser Methoden ist die Triggerpunkttherapie.

Grundlagen und Denkmodell

Die heute international bekannte Triggerpunkttherapie wurde wesentlich durch die forschende und therapeutische Tätigkeit der US-amerikanischen Ärzte Dr. Janet Travell und Dr. David Simons begründet. Anhand anatomischer Präparate von tastbaren Verhärtungen in Muskel- und Bindegeweben gelang es, die Mikrostruktur von Triggerpunkten (in anderem Sprachgebrauch auch „Myogelose“ oder „Verspannungsknoten“) sichtbar zu machen.

Nach Travell und Simons entsprechen die zu palpierenden Verdichtungen (Densifikationen) Ansammlungen von verkürzten und degenerierten Sarkomeren bei gleichzeitig verringerten Abständen zwischen den Myofibrillen. Die Densifikation innerhalb des Triggerpunktes bedrängt ebenfalls die versorgenden Blutkapillaren in ihrem Durchmesser, sodass eine lokale „Stoffwechselkrise“ das Resultat ist. Es kommt zur verminderter Sauerstoffversorgung und ATP-Produktion sowie Verschlackung durch den beeinträchtigten Abtransport im betroffenen Abschnitt. Funktionsverminderung im Sinne von Abschwächung und/oder Elastizitätsverlust sowie Schmerz werden bei relevanter Größe solchen Geschehens die klinische Präsentation maßgeblich bestimmen.

Referred Pain

Im Kontext der Triggerpunkttherapie fällt zuverlässig der Begriff „referred pain“. Dieser beschreibt das Phänomen der Übertragung von Symptomen vom Ort ihres Entstehens in benachbarte oder weiter entfernte Körperabschnitte. In der Fachliteratur werden typischerweise Körperdiagramme zur Veranschaulichung dieser Projektionen verwendet, in denen die Angaben unzähliger Patienten über fortgeleitete Symptome bei Stimulation eines Triggerpunktes verarbeitet wurden. Diese Illustrationen sind von großem Wert, da sie dem Praktiker Hinweise auf die Zuordnung von Beschwerden zu möglicherweise vorhandenen Triggerpunkt-Zonen geben. Somit wird eine Mustererkennung möglich.

Die Bandbreite übertragener Symptome ist erstaunlich: Es werden nicht nur Schmerzen, sondern auch Parästhesien und neurovegetative Reaktionen ausgelöst. Nicht selten entstehen in den Referred-Pain-Zonen weitere Hartspannstränge und „Triggerpunkt-Satelliten“. Die sich ergebenden Verkettungen zeigen teilweise erhebliche Überschneidungen mit den in der TCM beschriebenen Meridianen. Der italienische Faszientherapeut und -forscher Luigi Stecco berichtet über die Kongruenz zwischen typisch gemeinsam auftretenden Triggerpunkten, den sehr anschaulich dargestellten Verläufen von Faszien und deren Entsprechungen in der Chinesischen Medizin.

Identifikation relevanter Punkte

Wer Manuelle Medizin ausübt, kennt auch typische tastbare Verspannungen in Muskulatur und Bindegewebe. Wie erkennt der Therapeut aber die Zonen, die für eine Behandlung infrage kommen? Folgendes Vorgehen identifiziert zuverlässig die relevanten Triggerpunkte:

Mit mehreren dem Faserverlauf des untersuchten Muskels entsprechend aufgestellten Fingern nebeneinander ertastet der Therapeut einen Hartspannstrang, eine längliche Verdichtung („wie ein eingepackter Bleistift“).

Im Verlauf dieses Stranges findet sich ein tastbarer Punkt mit maximaler Spannung/Härte.

Bei provozierender Palpation dieses Maximalpunktes entstehen die typischen Symptome des Patienten.

Die möglichst exakte Lokalisation wird durch sorgfältige Kommunikation zwischen Behandler und Patient vor und während der Prozedur abgesichert. Die Akzeptanz der nicht angenehmen Vorgehensweise auf Seiten des Patienten wird durch die ihm vermittelte Beteiligung am diagnostischen Prozess erhöht.

Myofasziales Schmerzsyndrom

Die identifizierten relevanten Triggerpunkte lassen sich in zwei Kategorien unterscheiden:

Primäres myofasziales Schmerzsyndrom

Traumata und Überlastungen durch Haltung, Arbeit oder Sport führen zur Ausbildung von symptomverursachenden Triggerpunkten. Die auf den myofaszialen Befund beschränkte Behandlung reduziert die Beschwerden unmittelbar und sukzessiv.

Sekundäres myofasziales Schmerzsyndrom

Neuroreflektorische Phänomene resultieren u.a. auch in Veränderungen des Muskeltonus („Schutzspannung“), was zur Ausbildung von Triggerpunkt-Zonen führt (z.B. als Begleitsymptom bei Arthrosen, Bandscheibenleiden, entzündlichen Prozessen). Die isolierte Behandlung solch assoziierter Weichteilbefunde wird nur kurz oder gar nicht auf den Therapieverlauf einwirken, da der Stimulus nicht die primäre Ursache anspricht.

Integration in den Unter- suchungsgang

Die Existenz des sekundären myofaszialen Schmerzsyndroms definiert die Notwendigkeit einer eingehenden Anamnese sowie eines lückenlosen Protokolls körperlicher Untersuchung, das artikuläre, myofasziale und ggf. neurologische Funktionsprüfungen der betroffenen Körperabschnitte beinhalten sollte. Der Aufwand einer umfänglichen Untersuchung lohnt sich aus Sicht des erfahrenen Praktikers immer. Die nach Möglichkeit auf dieser Grundlage entstehende Arbeitshypothese gestattet die Formulierung einer Probebehandlung, deren Ergebnis durch den Abgleich mit den eingangs erhobenen Befunden evaluiert wird. Im Verlauf dieses Prozesses entwickelt sich idealerweise eine Erkenntnis über die Natur des zugrundeliegenden Problems. In sorgfältig ausgeführte diagnostische Algorithmen integriert, ist die Triggerpunkttherapie ein sicheres und hocheffektives Werkzeug zur Identifikation und Behandlung myofaszial bedingter Beschwerden.

Behandlungsmethodik

Die Triggerpunkttherapie nutzt typischerweise folgende Verfahren:

Manuelle Techniken

Der Therapeut behandelt die identifizierten relevanten Triggerpunkte lokal mit von Hand senkrecht ausgeübtem punktuellem Druck mit erheblicher Intensität (nach Möglichkeit auf einen darunterliegenden Knochen gerichtet oder als Pinzettengriff), die für den Patienten noch tolerabel ist. Die Dauer hängt von der sich einstellenden Reaktion des Gewebes ab, bis der Therapeut ein Nachlassen der lokalen Spannung verzeichnet. Meist lässt dann auch die Schmerzempfindung des Patienten nach.

Der Therapeut kann als Variation der beschriebenen Technik vom Triggerpunkt ausgehend bei gehaltenem Druck auf dem Hartspannstrang minimal den Finger nach proximal und distal verschieben oder den Patienten auffordern, eine kleine Bewegung auszuführen, welche die Triggerpunkt-Zone unter dem Therapeutenfinger verschiebt.

Ergänzend wird anschließend häufig eine „Faszientechnik“ angewandt, bei der der Therapeut z.B. mit den Fingerknöcheln flächiger und dennoch tief einwirkend über die Oberfläche der behandelten Muskel- und Bindegewebe zieht.

Eigenübungen

Der Patient wird instruiert, gezielt Dehnungen
der zuvor behandelten Strukturen durchzuführen, um in der Befundaufnahme aufgefasste Elastizitätsverluste zusätzlich zu adressieren.
An vielen Punkten ist dem verständigen Patienten auch eine manuelle Selbstbehandlung möglich. Klare Hinweise zu Häufigkeit, Intensität und Vorsichtsmaßnahmen verbessern
die Mitarbeit und verringern das Risiko einer
falschen Dosierung.

Dry Needling

Die Triggerpunkte werden gezielt mit Akupunkturnadeln stimuliert. Die Mikroverletzung erzeugt eine lokale Heilungsreaktion im Bindegewebe, bei der es für mehrere Tage zur Aktivierung der ortsständigen Fibroblasten kommt. Somit kann eine Reorganisation der Kollagenstruktur in den betroffenen Zonen erfolgen.

Nach der Behandlung sollte ein erneuter Befund erhoben werden, um die Relevanz der durchgeführten Maßnahmen im Zusammenhang mit den in der Untersuchung aufgefassten Dysfunktionen zu prüfen und das weitere Vorgehen planen zu können.

Fallstudie 1: Kopfschmerzen

Eine 25-jährige Patientin beklagt seit dem
Teenager-Alter häufig auftretende Episoden
von Kopfschmerzen in der Augen- und Stirnregion (links meist intensiver als rechts) bei
ausdauernder statischer Belastung (am PC-Arbeitsplatz, bei längerer Autofahrt) sowie
bei Streckung der HWS, z.B. bei Überkopfarbeiten, und damit einhergehend einsetzendem
Schwankschwindel. Über die Jahre seien Intensität und Häufigkeit der Beschwerden eher
zunehmend. Die im Verlauf durchgeführten
fachärztlichen Untersuchungen (HNO, Orthopädie, Radiologie/MRT) hätten keine diagnostischen Korrelate geliefert. Kurzfristige Linderung sei wiederholt mit Massagen der Schulter-Nacken-Region erzielt worden, NSAR hätten hingegen kaum Effekte gehabt.

Relevante klinische Befunde

Inspektorisch zeigt die sehr schlanke Patientin im Sitz eine deutliche sternosymphysale Belastungshaltung. Bei Prüfung der Bewegungsausmaße der HWS fallen große Rotationsbeweglichkeit nach links und rechts sowie bei Extension auf (im Bereich der mittleren HWS scharnierartiges „Abklappen“). Die segmentale Untersuchung der einzelnen Halswirbeletagen stützt die Beobachtung der Hypermobilität, v.a. im Abschnitt C3-C5.

Bei der Muskelfunktionstestung für die ventrale Halsmuskulatur zeigt sich eine deutliche Abschwächung. Die Patientin gibt dabei an, den typischen Schmerz in der Stirnregion zu spüren. Bei der Palpation entlang des M. sternocleidomastoideus ist beidseits deutlich ein hoher Tonus über fast die gesamte Länge tastbar. Im proximalen/cranialen Drittel des Muskels findet sich je eine längliche Maximalzone. Bei Druckstimulation mit einem pinzettenartigen Griff signalisiert die Patientin deutlich die Reproduktion ihrer typischen Symptome an Auge und Schläfe der untersuchten Seite, nach einigen Sekunden auch die Andeutung des Schwindelgefühls (Abb. 1).

Therapie

Die zweimalige manuelle Behandlung der beidseits identifizierten Triggerpunkte führt unmittelbar zur deutlichen Reduktion der beklagten Symptome. Haltungskorrektur, Eigenmassage der Triggerpunkte sowie ein präzise dosiertes Übungsprogramm für die tiefen Anteile der ventralen Halsmuskulatur

(v.a. isometrische Aktivierung des M. longus colli als lokal/segmental wirkender ventraler Stabilisator der HWS) sind weiterführende Maßnahmen zur mittel- und langfristigen Absicherung des Behandlungsresultates.

Verlauf

Bei einem Kontrolltermin 6 Wochen später beschreibt die Patientin nur noch sporadische Andeutungen ihrer vorigen Symptome, die sie mit der erlernten Selbstmassage erfolgreich behandeln kann. Die relevanten Triggerpunkte sind palpatorisch deutlich verkleinert bei nur noch minimaler Symptomauslösung (Abb. 2).

Beurteilung

Triggerpunkte im M. sternocleidomastoideus erzeugen oft ein derartiges Muster von Beschwerden. In der Konstellation von Hypermobilität der HWS, Abschwächung der tiefen Stabilisatoren und häufigen statischen Belastungen entwickelt sich das myofasziale Schmerzsyndrom aus der anhaltenden kompensatorischen Überforderung des Muskels.

Fallstudie 2: Pseudoischialgie

Ein 66-jähriger Rentner berichtet über rechtsseitige intermittierende Ischiasschmerzen, die seit intensiver Gartenarbeit vor 2 Wochen bestehen. Die Schmerzausbreitung zeigt der Patient vom oberen Gesäß ausgehend in den dorsolateralen Oberschenkel ausstrahlend. Auslösend sind längeres Sitzen, Autofahren, Vorbeugen des Oberkörpers sowie Zubinden der Schuhe. Die Fragen nach lumbalen Beschwerden sowie nach Sensibilitäts- oder Kraftverlusten im Bein werden klar verneint.

Relevante klinische Befunde

Die klinische Untersuchung der LWS zeigt altersgemäß gute Beweglichkeit, mit Ausnahme der Flexion aus dem Stand, keine Symptomauslösung. Bei der Testung des rechten

Abb. 1: Referred-Pain-Zonen des M. sternocleidomastoideus

Abb. 2: Manuelle Behandlung eines Triggerpunktes im M. sternocleidomastoideus via Pinzettengriff

Abb. 3: Referred-Pain-Zonen des M. glutaeus maximus

Abb. 4: Dry Needling eines Triggerpunktes im M. glutaeus maximus

Hüftgelenks fällt lediglich eine Einschränkung der Flexionsfähigkeit auf, im Seitenvergleich um etwa 10°, mit weich-elastischem Endgefühl und Auslösung von mildem, glutealem Schmerz. Der Muskelfunktionstest für den M. glutaeus maximus ist ebenso schmerzauslösend. Bei der folgenden tiefen Palpation entlang der Faserverläufe der verschiedenen Anteile der Glutealmuskulatur findet sich ein deutlicher Hartspannstrang mit einem nahezu pflaumengroßen Maximalpunkt im proximalen Drittel des großen Gesäßmuskels. Der Patient bestätigt nach wenigen Sekunden neben dem passenden lokalen Schmerz auch das Entstehen der ihm bekannten Projektion in den Oberschenkeln (Abb. 3).

Nach Absprache mit dem Patienten wird der identifizierte Triggerpunkt manuell sowie ob seiner Größe und tiefen Lage zusätzlich mit einem Dry Needling behandelt. Beim Setzen der ersten Nadel erfolgt die oft auftretende „twitch response“, ein kurzes Zucken des behandelten Areals. Nach dem Entfernen der Akupunkturnadeln wird die Hüftflexion erneut im Seitenvergleich getestet. Der vorherige Schmerz ist nicht auslösbar, das Bewegungsausmaß zeigt sich nahezu identisch zur nicht betroffenen Seite.

Verlauf

Beim Folgetermin 1 Woche später berichtet der Patient über 70-80% Linderung seiner Beschwerden. Das Prozedere der ersten Sitzung wird wiederholt, ergänzend wird eine Selbstbehandlung der Triggerpunktzone mit einem Tennisball instruiert (Abb. 4).

Beurteilung

Der auslösende Mechanismus der Überlastung durch die Gartenarbeit, die Abwesenheit sonstiger klinischer Zeichen aus der Lenden-Becken-Region sowie die Reaktion auf die Probebehandlung ergeben ein schlüssiges klinisches Bild eines primären myofaszialen Schmerzsyndroms. Triggerpunkte im M. glutaeus maximus können aufgrund der für diesen Muskel typischen Referred-Pain-Zone leicht mit einer Ischialgie verwechselt werden. Neuroreflektorische Phänomene verursachen im beschriebenen Fall eine schnell reversible Bewegungseinschränkung, die keiner Therapie durch Dehnung oder Mobilisation bedarf, sobald der auslösende Faktor behandelt ist.

Fazit

Die Triggerpunkttherapie ist ein ausgereiftes und erprobtes Konzept, welches dem schwerpunktmäßig mit Beschwerdebildern des Bewegungsapparats befassten Therapeuten einen Zugang zur effektiven Behandlung des myofaszialen Systems eröffnet. Die Integration in manualmedizinische Denkmodelle bietet sich an und erhöht Treffsicherheit und Nutzen der Methode.

Michael Ewaldsen
Heilpraktiker und Physiotherapeut mit Schwerpunkten Manuelle Medizin und Schmerztherapie info@heilpraktiker-ewaldsen.de

Literatur
Reitinger A, et al.: Morphologische Untersuchung an Triggerpunkten. Manuelle Medizin 34 (1996): 256-262 Stecco L, Stecco A, et al.: Fasziale Manipulation zur Behandlung von Funktionsstörungen des Bewegungsapparats. Odnova-Med, 2017
Travell JG, Simons D: Myofascial Pain and Dysfunction – The Triggerpoint Manual (Vol. 1 und 2). Lippincott Williams and Wilkins, 1992

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