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aus dem Paracelsus Magazin: Ausgabe 03/2024

Waschzwang in der psychotherapeutischen Praxis

Cover

Mit Akzeptanz- und Commitmenttherapie zu neuen Sichtweisen

Ist das nur ein Spleen oder schon zwanghaft? Diese Frage stellen sich Menschen angesichts gewisser Eigenheiten, z.B. 5-mal kontrollieren zu müssen, ob der Herd wirklich ausgeschaltet ist, oder daran festzuhalten, dass Arbeitsmaterialien in einer ganz bestimmten Position und Reihenfolge auf dem Tisch angeordnet werden müssen. Was auf den ersten Blick harmlos wirkt, kann jedoch eine Eigendynamik entwickeln und zum unkontrollierbaren Zwang werden. Um zu veranschaulichen, wie sich dies auf den Alltag eines Menschen auswirken kann und welchen Beitrag die Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT) zur Besserung beitragen kann, stelle ich beispielhaft den gemeinsamen Weg mit einem Klienten vor, der vor 8 Jahren begann.

Ausgangslage

Der 22-jährige Klient, im Folgenden Luis P. genannt, stellt sich auf Empfehlung mit einer Zwangsthematik vor. Er beschreibt einen sich ausweitenden Waschzwang, der immer mehr Raum einnimmt und seinen Alltag samt Partnerschaft, familiären und freundschaftlichen Beziehungen belastet. Er ist bestimmt von „magischem Denken“ (typisch für Zwänge) über Unreinheiten und negative Energie, die weitergetragen wird, und verspürt den Drang, sich selbst und Gegenstände, mit denen er in Kontakt kommt, zu reinigen, wenn unklar ist, womit diese in Berührung gekommen sind.

Zentral wichtig ist, dass Herr P. keine Wahnvorstellungen hat, sondern ihm die Sinnlosigkeit und das Irreale seiner Gedanken und Handlungen voll bewusst ist – dennoch kann er sich nicht dagegen wehren. Der Zwang wird somit im Gegensatz zu Wahn und Psychose als ich-dyston (nicht zu einem selbst gehörig) erlebt. Typisch sind auch mehrfache verzweifelte Versuche, sich gegen den Zwang behaupten zu wollen.

Abgrenzung

Den Unterschied zur zwanghaften Persönlichkeitsstörung findet man im klar umrissenen „Thema“ des Zwangs und in den Phasen, während denen sich der Zwang immer weiter ausdehnt. Die Symptomatik hält dabei über 2 Wochen an den meisten Tagen an. Die Zwangsstörung zählt zu den klassischen neurotischen Störungen und ist im ICD-10 im Bereich F4 verschlüsselt. Sie kann als psychogen und erlebnisreaktiv beschrieben werden.

Die zwanghafte Persönlichkeitsstörung hingegen zeichnet sich durch eine übermäßig stark betonte Ordnungs- und Strukturliebe aus, die die ganze Persönlichkeit bestimmt. Sie ist nicht durch Phasen gekennzeichnet, sondern zeigt sich zu jedem Zeitpunkt und in verschiedenen Situationen oder Lebensbereichen starr und unflexibel. Eine Diagnose kann ab einem Alter von 18 Jahren gestellt werden, wie es für alle Persönlichkeitsstörungen gilt (im ICD-10 unter F6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen).

Zwänge sind ein Bereich, in dem der Heilpraktiker für Psychotherapie praktizieren darf. Grundvoraussetzung ist ein ausreichend fundiertes Wissen über die Diagnose und das gewählte Therapieverfahren.

Biografie und Störungs- entwicklung

Herr P. ist als drittes von 5 Kindern aufgewachsen. Dreh- und Angelpunkt im Leben des Vaters sei das Familiengeschäft gewesen. Dennoch sei das Verhältnis zu ihm herzlich gewesen, das zur strengen Mutter hingegen spannungsgeladen. Er habe einen deutlichen Druck erlebt, funktionieren und „normal“ sein zu müssen, berichtet er.

Schon im Grundschulalter habe er Eigenheiten hinsichtlich Hygienemaßnahmen und Vorstellungen über negative Folgen bei Nichtanwendung entwickelt. Dies habe im Alter von 8 Jahren, nach dem Tod des Großvaters, begonnen. Seine Eltern hätten darauf reagiert und in einer psychiatrischen Klinik Hilfe für ihren Sohn gesucht. An den Aufenthalt erinnert sich Herr P. sehr negativ. Er habe sich zur Medikamenteneinnahme und Therapie gezwungen gefühlt, daraufhin „Besserung vorgespielt“, um wieder nach Hause zu dürfen. Hieraus resultierte eine vorsichtige und kritische Haltung zu Psychiatrie und Psychotherapie.

Seine Familie sei nicht besonders empathisch mit der Situation umgegangen, v.a. die Mutter habe vorwurfsvoll reagiert, erzählt der Klient. Er galt fortan als Sonderling, sollte sich „zusammenreißen“ und „normal“ werden. So grub sich die tiefe Überzeugung, seltsam und anders zu sein, tief ein. Herr P. versuchte alles in seiner Macht Stehende, um die Symptome „in den Griff“ zu bekommen und akzeptiert zu werden. Das sei ihm durch diverse Ablenkungsstrategien auch gut gelungen.

Während Pubertät und früher Adoleszenz war sein Leben subjektiv gesehen leichter. Freunde, Partys, Reisen, Alkohol, Cannabis und Halluzinogene stellten während dieser Zeit seine Kompensations- und Verdrängungsstrategien dar. Der Konsum ist auch bei unserem Erstkontakt noch Thema.

Beginn der Zusammenarbeit

Nach dem Aufbau eines tragfähigen therapeutischen Vertrauensverhältnisses und der ersten offenen Anamnese ist mein Ansatz, den verhaltenstherapeutischen Richtlinien zu folgen, Standard bei Zwangsstörungen. Um eine Verhaltensanalyse nach dem SORKC-Modell zu erarbeiten, ist der nächste Schritt für den Klienten, Beobachtungen anzustellen, um das Störungsmodell für die weitere Therapieplanung zu entwickeln. Hierfür schlage ich das Führen eines Zwangstagebuches vor, inklusive Notizen zur Stimmung. Es stellt sich heraus, wie es in der Praxis häufiger vorkommen kann, dass dieses Vorgehen nicht zu Herrn P. passt. Das Tagebuchschreiben ist für ihn nicht praktikabel. Er berichtet, dass er von seinen Gedanken blockiert werde, wenn er versuche, Notizen zu machen, sodass er nicht einmal mehr den Stift in die Hand nehmen könne.

An dieser Stelle empfehle ich die Zusammenarbeit mit einem Neurologen und/oder Psychiater, was Herr P. biografiebedingt zu diesem Zeitpunkt nicht annehmen kann. Die Gespräche drehen sich ab hier im Kreis, praktische und Beobachtungsaufgaben können von ihm nicht angegangen werden. Mein Eindruck an diesem Punkt: Der Klient steckt trotz des starken Wunsches nach Erleichterung der Symptome in einem Vermeidungsmuster. Wir sprechen über die bisherige Entwicklung und blicken noch einmal auf die möglichen weiteren Schritte. Keiner ist für Herrn P. annehmbar.

Wir vereinbaren, dass wir eine Pause machen, sodass er sich genug Zeit nehmen, alles auf sich wirken lassen und eine Entscheidung treffen kann.

Zwischenphase

Nach 12 Monaten kontaktiert er mich wieder. Ich erfahre von seinem Plan, den Zwang mit Hilfe einer im Ausland legal stattfindenden Ayahuasca-Zeremonie lösen zu wollen. Hier ist für mich der starke Wunsch nach Veränderung erkennbar, gleichzeitig spiegelt dies die Suche des Klienten nach einem Wundermittel. Wir unterhalten uns über das Für und Wider, und ich betone noch einmal, dass für eine echte Veränderung die Bereitschaft des Klienten, aktiv am Thema zu arbeiten, unerlässlich sei; eine psychoaktive Reise stelle womöglich nicht die Lösung des Problems dar, so stark er sich das auch wünsche.

In diesem Moment ist es für mich als Therapeutin wichtig, Neutralität zu wahren und mir klar vor Augen zu führen, dass Klienten ihre eigenen Wege gehen und diese nicht mit meiner Vorstellung übereinstimmen müssen.

Nach diesem sehr vertrauensvollen Gespräch verabschieden wir uns. Es folgt wieder eine längere Pause, unterbrochen von Reflexionssitzungen alle paar Monate.

Neustart

Genau 6 Jahre nach dem Erstkontakt kommt Herr P. erneut mit dem Anliegen, seinen Zwang endlich angehen zu wollen. Ich erfahre von einigen spannenden und positiven Entwicklungen. So ist sein vormaliger Konsum (inklusiv Alkohol) kein Thema mehr. Die Beschäftigung mit Achtsamkeit, Meditation, Yoga und vermehrter Aufenthalt in der Natur bieten ihm starke Unterstützung. Allerdings zeigen sich auch die Symptome verstärkt, je mehr Herr P. mit sich selbst in Kontakt kommt. Dass sich Zwänge bei Nichtbehandlung ausweiten und sich nicht von selbst legen, wurde Herrn P. mit der Zeit sehr bewusst.

Kognitive Wege und Elemente der ACT

Diese Konstellation war aus meiner Sicht die Grundvoraussetzung für eine effektive Zusammenarbeit. Nach wie vor stellt der klassische Weg der Verhaltenstherapie keine optimale Methode für Herrn P. dar, dennoch können wir regelmäßig am Thema arbeiten. Besonders kognitive Elemente, z.B. die Arbeit an Core-Beliefs (u.a. „Ich bin dumm“), bringen sehr viel. Denkfehler (z.B. Generalisieren und

Katastrophisieren) sind jetzt für Herrn P. erkennbar. Durch dieses Beobachten wird es überhaupt erst möglich, Gedankenkreisläufe zu hinterfragen. Wir beginnen parallel Experimente mit dem Gedankenstopp.

Gedankenstopp

Bei dieser Übung handelt es sich um eine sehr praktische und gut erprobte Intervention aus der Verhaltenstherapie. Die Grundüberlegung ist, dass der Therapeut die negativen Gedankenkreisläufe des Klienten unterbricht, indem er laut „STOPP“ ruft. Dadurch erschrickt der Klient und kann seine Gedankenspirale unterbrechen. In der Praxis versetzt er sich, mit Unterstützung des Therapeuten, imaginativ in eine Situation, in der die Zwangsgedanken auftauchen und sich verselbstständigen. Das kann verbalisiert werden oder im Stillen passieren. Das laute „STOPP“ des Therapeuten kommt nach einiger Zeit spontan und unerwartet, es unterbricht somit den Ablauf. Die meisten Klienten beschreiben den Effekt so: „Da war plötzlich der Kopf leer.“ Wird diese Intervention mehrfach ausgeführt, findet eine Konditionierung statt. Der Klient verknüpft mit dem Schlüsselwort „STOPP“ die Möglichkeit, den negativen Gedankenfluss zu unterbrechen. Ab jetzt kann er sich selbst stoppen, um den Gedankenstrudel zu verlassen.

Da Herr P. große Schwierigkeiten hat, seine Symptome im Speziellen wie auch seine Person im Allgemeinen zu akzeptieren, ist ein zweiter wichtiger Ansatz zu verfolgen. Weiterführend nutze ich den Weg der ACT, der Akzeptanzund Commitmenttherapie.

Die ACT

Die ACT hat, wie der Name schon vermuten lässt, zwei Ziele: Akzeptanz und Commitment (Bekenntnis und Festlegung). Kurz gesagt geht es darum, belastende Gedanken und Gefühle, die nicht (einfach) verändert werden können, zu akzeptieren, statt sie verändern zu wollen. Im Gegensatz zu anderen Therapieansätzen geht es hierbei nicht in erster Linie darum, Gedanken umzuformen, sondern einen anderen Umgang damit zu entwickeln und Abstand aufzubauen. Dies soll die Konzentration auf das wirklich Wichtige erleichtern.

Leitgedanken der ACT

Akzeptanz des (noch) Unveränderlichen Menschen können verschiedene Gefühle empfinden, z.B. Freude, Traurigkeit, Angst oder Wut. Diese Emotionen und dazugehörige Gedanken können belastend oder unangenehm sein. Da sie nicht einfach verdrängt werden können, empfiehlt die ACT, zu versuchen, sie zu akzeptieren. Werden sie nicht akzeptiert, ist man eventuell so sehr damit beschäftigt, sie verändern zu wollen, dass andere, positivere Aspekte des Lebens auf der Strecke bleiben. Außerdem kann der Kampf gegen ein Gefühl dieses sogar verstärken und uns viel Kraft kosten – als ob wir einen Wasserball lange unter Wasser halten möchten, auch das ist anstrengend und gelingt meist nur für eine begrenzte Zeit.

Ausrichtung nach Werten und Zielen Die Wertearbeit dient dem Erkennen und Verstehen innerer Werte und Ziele im Leben.

Begreifen wir, worauf wir Wert legen, kann es leichter gelingen, das Leben nach den eigenen Vorstellungen und Wünschen auszurichten. Werte und Ziele können dabei den Gegensatz zu belastenden Gedanken und Gefühlen darstellen und führen die positiven Aspekte des schwierigen Prozesses vor Augen.

Distanz entwickeln
Die eigenen Gedanken sind ein sehr kraftvolles Instrument: Während positive eine wahre Kraftquelle sein können, können negative auf Dauer und ständig wiederholt äußerst schädlich wirken. Wird ein Mensch konstant vom Gedanken „Ich bin wertlos“ beherrscht, kann dieser zur eigenen Realität werden. In der ACT wird darauf geachtet, dass eine gesunde Distanz zu diesen Gedanken aufgebaut wird. Dies wird als „Defusion“ bezeichnet.

Mehr als Gedanken und Gefühle
Gedanken und Gefühle kann man beobachten. Bereits diese Erkenntnis kann zur Distanzierung beitragen. Klienten lässt sich ebenso anschaulich anhand einer Metapher erklären, dass sie selbst mehr sind als ihre Gedanken und Gefühle: Sie sind Gefäße, in denen sich Gedanken und Gefühle bilden und für eine Zeit lang vorhanden sind. Das Gefäß selbst bleibt trotz aller aufkommenden und verschwindenden Gedanken und Gefühle unverändert. In der Praxis kann es hilfreich sein, an den Beginn der belastenden Gedanken die Worte zu setzen: „Ich habe den Gedanken, dass …“.

Gegenwärtigkeit
In der ACT bedeutet dies, den Fokus auf das Wesentliche zu lenken und sich ganz dem gegenwärtigen Moment hinzugeben. Der Schlüssel dazu liegt in der Aufmerksamkeit auf das Jetzt. Dies kann förderlich sein, den Raum für belastende Gedanken und Gefühle zu begrenzen.

ACT in der Praxis

Die Akzeptanz- und Commitmenttherapie nutzt die genannten Leitlinien zur Erhöhung der psychischen Flexibilität angesichts der Herausforderungen des Lebens. Wohlüberlegte und bewusste Reaktionen sollen impulsive Aktionen oder Sorgen, von Themen des Lebens vereinnahmt zu werden, ersetzen. Somit kann

sich mehr Handlungsspielraum entwickeln, der das Verinnerlichen der Leitlinien fördert. Klienten erkennen, dass alle Prozesse miteinander korrespondieren und in unterschiedlicher Abfolge geschehen können.

Die in der ACT genutzten Tools bestehen v.a. aus verschiedenen Metaphern und viel Humor. Im Zentrum steht, festgefahrene Gedankenmuster aufzuweichen, indem eigene Aussagen umformuliert und in ihrer Kraft entschärft werden. Auf diese Weise können sich für Klienten völlig neue Welten eröffnen, es wird Platz für bewusste Handlungen geschaffen.

Die ACT wendet eine Vielzahl von Übungen an, um das Erlernte in neuen, positiven Gewohnheiten zu festigen. Belastende Emotionen kommen in Bewegung, neue Eigenschaften und Fähigkeiten werden erkannt bzw. erlernt. Dabei ist die ACT selbst ein flexibles Konstrukt, das je nach Situation und Kontext angepasst werden und in andere Therapieformen eingebaut werden kann. Der eigene Zugang und die individuelle Wahrnehmung der einzelnen Prozesse mittels kleiner Verhaltensexperimente sollen dazu führen, die Inhalte und Gedanken neu zu vernetzen.

Auch paradoxe Möglichkeiten und Experimente zeichnen die ACT aus. So kann man die Klienten z.B. eigene Glaubenssätze zur Melodie von „Happy Birthday“ singen lassen, was zunächst Verwirrung hervorruft, aber gleichzeitig Abstand bewirken soll.

Therapieverlauf

Herr P. übt seit dem Neustart vor 6 Jahren bis heute immer wieder die Deflektion, die Distanzierung von seinen Gedanken und Gefühlen, indem er andere Perspektiven ausprobiert, statt sich auf den Kampf gegen die Symptomatik zu fixieren. Ein Beispiel dafür ist, sich auf andere Aspekte der Situation zu fokussieren. Ganz konkret erlebt er vielleicht ein gerade angezogenes T-Shirt als unrein, und damit massiven Druck und Unwohlsein. Der Drang, dem Waschzwang mit Duschen und Reinigen nachzugeben, wird sehr stark. In diesem Fall versucht er, sich auf schöne Momente in der Vergangenheit zu konzentrieren, bei denen er dieses T-Shirt getragen hat.

Das wird immer wieder in verschiedener Weise wiederholt und gelingt in leichteren Situationen bereits mühelos. Aus der Bewegung „weg vom“ Zwang, verbunden mit viel Druck und Kampf, wird so eine Bewegung „hin zu“ schönen Erinnerungen und Gefühlen.

Ausblick

Die Arbeit mit diesen Ansätzen führt bei Herrn P. zu alternativen Sichtweisen auf die Problematik, die deutlich wohlwollender sind. Gleichzeitig steigert sich sein Selbstwert, was mehr Zuversicht mit sich bringt, die für eine Bewältigung notwendig ist.

Nach wie vor kommt Herr P. in ca. 14-tägigem Rhythmus in die Praxis. Wir bearbeiten gezielt Momente, in denen es ihm besser gelingt, mit den Zwängen umzugehen und fokussieren auch den Umgang mit Rückfällen. Selbstwert und Akzeptanz sind noch immer wichtige Elemente in den Gesprächen. Mitunter kommen Themen und Zusammenhänge aus der Kindheit zur Sprache, was für Herrn P. hilfreich ist, um sein persönliches Störungsmodell weiterzuentwickeln. Der Umfang hat sich jedoch spürbar reduziert.

Fazit

Die Therapie gestaltet sich individuell und orientiert sich am Klienten, bei aller Berechtigung und Gültigkeit von Manuals und Standards. Speziell die ACT als ein Verfahren der dritten, eher integrativen Welle der Verhaltenstherapie bietet hier sehr viele kreative und wertschätzende Impulse, sodass sie aus meinem persönlichen Tool-Koffer nicht wegzudenken ist. Metaphern, Geschichten, spielerische Übungen und würdigende Haltungen sind wohltuend und eine echte Bereicherung. Diese gepaart mit dem wichtigen Bereich Commitment ist eine schöne Mischung aus Kreativität, Miteinander, Struktur und Motivation. Gerade bei Störungsbildern, die symptomatisch keine große Veränderung versprechen, ist der Game Changer die Hinwendung zu dem, was machbar und positiv beeinflussbar ist.

Kati Kumschlies
Heilpraktikerin für Psychotherapie mit Praxis in Regensburg, Schwerpunkt: Systemische und kognitive Verfahren, Dozentin an den Paracelsus Gesundheitsakademien
info@praxis-kumschlies.de

 

Literatur
Harris R: ACT leicht gemacht – der grundlegende Leitfaden für die Praxis der Akzeptanz- und Commitmenttherapie. Arbor Verlag, 2011

Seminar-Tipp
Dozentin: Kati Kumschlies Mobbing-Berater/in Start Ort 22.06. Karlsruhe

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